Protesi Totale di Ginocchio: Chi incontra difficoltà?

Negli ultimi dieci anni, molte operazioni ortopediche hanno ricevuto una valutazione negativa nella letteratura scientifica.

Un intervento che, fino a poco tempo fa, è sfuggito a questa cattiva stampa è la Protesi Totale di Ginocchio (PTG), conosciuta anche come Sostituzione Totale del Ginocchio (STG). Le PTG sono tra le principali patologie per le quali ho trattato pazienti nella mia carriera e ho visto molti di loro migliorare significativamente, e la ricerca in generale sostiene questi interventi.

Detto ciò, chi incontra problemi dopo una PTG, incontra difficoltà notevoli. Fino al 30% dei pazienti sottoposti a PTG (1) non ottiene un miglioramento significativo – un dato molto alto per un intervento così diffuso e costoso per il sistema sanitario.

In questo articolo tratterò:

Chi tende ad avere problemi dopo una PTG? Opzioni preventive per risultati insoddisfacenti. Anche se ciò riguarda le PTG, credo che queste considerazioni possano essere applicate ad altri interventi e ad altre aree di dolore muscoloscheletrico cronico in generale (2).

Prima di entrare nel vivo dell'argomento, è importante ricordare che molte persone che necessitano o si sottopongono a PTG potrebbero avere altre comorbilità da considerare.

Parte 1: Chi tende ad avere problemi dopo una PTG? I principali fattori predittivi di chi potrebbe incontrare difficoltà dopo una PTG sono i seguenti:

• Obesità – Numerosi studi hanno dimostrato la correlazione tra obesità, osteoartrosi (OA) del ginocchio e risultati insoddisfacenti con la PTG (3, 4). Se ciò sia dovuto a un maggiore stress sulle articolazioni, a infiammazione (5) o a una generale cattiva salute e decondizionamento fisico, è ancora da stabilire.

• Fumo – Il fumo influisce sulla circolazione sanguigna, contribuisce all'infiammazione e compromette la funzione cardiorespiratoria; non è difficile capire perché sia un fattore di rischio per esiti negativi (4) e possa influenzare la scelta di sottoporsi o meno all'intervento.

• Fattori psicosociali – Se non hai vissuto sotto una roccia o non hai aperto un articolo di ricerca sul dolore muscoloscheletrico negli ultimi 10 anni, probabilmente hai sentito parlare del legame tra fattori psicosociali e dolore, e questo si applica anche alle PT.

RX del ginocchio

Disconnessione tra OA radiografica e sintomi – L'OA radiografica si riferisce alla quantità di artrite e degenerazione articolare visibile su una radiografia o risonanza magnetica. Curiosamente, trovare poche alterazioni radiografiche è un fattore predittivo di un cattivo esito con la PTG (7). Se ci si pensa, ha senso. L'idea alla base della chirurgia ortopedica è quella di risolvere il problema a livello dei tessuti. Se il paziente ha molto dolore ma presenta poche alterazioni tissutali, è probabile che ci siano altri fattori che contribuiscono al dolore del paziente.

Parte 2: Come possiamo prevenire risultati insoddisfacenti dopo una PTG? L'approccio a questo problema si basa su due aspetti:

• Comunicare con il medico di famiglia e il chirurgo del paziente (laddove applicabile) riguardo:

• La tua comprensione della situazione del paziente

• Le preoccupazioni riguardo all'intervento chirurgico. Nel mio precedente lavoro, collaborando con molti chirurghi ortopedici, questo aspetto poteva fare la differenza tra un paziente che decideva di sottoporsi all'intervento o meno.

• Discutere i passi successivi: a volte sento dire dai pazienti che i chirurghi affermano "l'intervento non ti aiuterà e non c'è nulla che possiamo fare per te". Se questa sia effettivamente la posizione del chirurgo o l'interpretazione del paziente, è un discorso che può essere affrontato in un altro momento, ma ci sono quasi sempre opzioni per migliorare la situazione e ridurre la sofferenza, se il paziente è disposto a farlo.

• Lavorare sui potenziali fattori prognostici, tra cui:

1. Peso corporeo: collaborare con professionisti della nutrizione per ridurre il peso e l'infiammazione, incoraggiando l'esercizio fisico in aree non dolorose, per il quale esiste una certa evidenza nel caso di dolore cronico (8).

2. Smettere di fumare: a seconda della tua giurisdizione, questo potrebbe non rientrare nelle tue competenze e potrebbe richiedere l'intervento di altri professionisti. Rinvio a specialisti della salute mentale per affrontare i fattori psicosociali.

• Programma di riabilitazione adeguato.

Nota a margine: sebbene la ricerca sia contrastante sull'efficacia del pre-intervento rispetto all'assenza di pre-intervento dopo una PTG (9), personalmente ritengo che il pre-intervento acceleri il recupero. Inoltre, credo che sia più importante avere un buon livello di forma fisica e mobilità prima dell'intervento che qualsiasi altra cosa.

Lavorare su questi aspetti può essere molto impegnativo per il paziente. Non esitare a utilizzare un approccio "periodizzato a blocchi" nella riabilitazione, dando priorità a diversi aspetti in momenti diversi. In Canada, dove lavoro, i tempi di attesa per gli interventi chirurgici possono essere lunghi. Questo può essere visto come un'opportunità per affrontare questi fattori prima dell'intervento.

Un altro elemento fondamentale per questi pazienti è l'impostazione degli obiettivi e delle aspettative (10). È frustrante quando i pazienti si sottopongono all'intervento aspettandosi che sia la soluzione a tutti i loro problemi, quando al massimo si può ottenere un miglioramento modesto. Questo può essere molto scoraggiante per il paziente e farlo sentire sconfitto. È fondamentale che i chirurghi ortopedici, i medici di base e i professionisti della riabilitazione siano molto trasparenti con i pazienti riguardo ai risultati attesi. Se un tuo caro dovesse sottoporsi a un intervento, non vorresti che sapesse quali sono le reali aspettative?

Conclusione

Con il passare del tempo, è probabile che si cerchi di indirizzare sempre più persone lontano dalla chirurgia ortopedica, sebbene molti interventi continueranno a essere effettuati, soprattutto con l'invecchiamento della popolazione. Ci sono ancora molte buone ragioni per alcuni interventi ortopedici; un fisioterapista non può riattaccare una caviglia frantumata o un femore rotto; tuttavia, è necessario prestare maggiore attenzione alla corretta preparazione e selezione dei pazienti candidati alla chirurgia.

Reference

1. Klem, N.R., Kent, P., Smith, A, et al. (2020). Satisfaction after total knee replacement for osteoarthritis is usually high, but what are we measuring? A systematic review. Osteoarthritis and Cartilage Open, 2(1) ,100032. DOI: 10.1016/j.ocarto.2020.100032. PMID: 36474554.

2. Gutke, A., Sundfeldt, K., De Baets, L. (2021). Lifestyle and Chronic Pain in the Pelvis: State of the Art and Future Directions. J Clin Med, 10(22), 5397. doi: 10.3390/jcm10225397.

3. Kulkarni, K., Karssiens, T., Kumar, V., Pandit, H. (2016). Obesity and osteoarthritis. Maturitas, 89, 22-28. doi: 10.1016/j.maturitas.2016.04.006.

4. Mohammad, H.R., Gooberman-Hill, R., Delmestri, A., Broomfield, J., Patel, R., Huber, J., Garriga, C., Eccleston, C., Pinedo-Villanueva, R., Malak, T.T., Arden, N., Price, A., Wylde, V., Peters, T.J., Blom, A.W., Judge, A. (2021). Risk factors associated with poor pain outcomes following primary knee replacement surgery: Analysis of data from the clinical practice research datalink, hospital episode statistics and patient reported outcomes as part of the STAR research programme. PLoS One, 16(12), e0261850. doi: 10.1371/journal.pone.0261850.

5. Yusuf, E. (2012). Metabolic factors in osteoarthritis: obese people do not walk on their hands. Arthritis Res Ther, 14(4), 123. doi: 10.1186/ar3894.

6. Ditton, E., Johnson, S., Hodyl, N., Flynn, T., Pollack, M., Ribbons, K., Walker, F.R., Nilsson, M. (2020). Improving Patient Outcomes Following Total Knee Arthroplasty: Identifying Rehabilitation Pathways Based on Modifiable Psychological Risk and Resilience Factors. Front Psychol, 11, 1061. doi: 10.3389/fpsyg.2020.01061.

7. Wylde, V., Sayers, A., Odutola, A., Gooberman-Hill, R., Dieppe, P., Blom, A.W. (2017). Central sensitization as a determinant of patients’ benefit from total hip and knee replacement. Eur J Pain, 21(2), 357-365. doi: 10.1002/ejp.929.

8. Vaegter, H.B. (2017). Exercising non-painful muscles can induce hypoalgesia in individuals with chronic pain. Scand J Pain, 15, 60-61. doi: 10.1016/j.sjpain.2016.12.005.

9. Su, W., Zhou, Y., Qiu, H., Wu, H. (2022). The effects of preoperative rehabilitation on pain and functional outcome after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg Res, 17(1), 175. doi: 10.1186/s13018-022-03066-9.

10. Klem, N.R., Smith, A., O’Sullivan, P., Dowsey, M.M., Schütze, R., Kent, P., Choong, P.F., Bunzli, S. (2020)/ What Influences Patient Satisfaction after TKA? A Qualitative Investigation. Clin Orthop Relat Res, 478(8), 1850-1866. doi: 10.1097/CORR.0000000000001284.